Identifikasi Gejala

Apakah Anda merasakan stres hebat baru-baru ini dalam pekerjaan atau lingkungan keluarga dan merasakan kelelahan ?

YaTidak

Apakah Anda mengalami kesulitan untuk tidur atau tetap tidur dan atau merasa kecapekan di tengah hari dan atau Anda bangun pagi terlalu cepat ?

YaTidak

Apakah Anda tidak dapat pulih dari beban kerja Anda di hari libur ?

YaTidak

Dapatkah Anda berkonsentrasi dan/atau merasa kesal ?

YaTidak

Apakah Anda memiliki gejala yang lain?

YaTidak

Kapan gejala pertama muncul ?

YaTidak

*Jawaban boleh lebih dari satu

Berapa hari Anda merasa tidak bisa bekerja/sekolah/kuliah ?

*Dokter akan mempertimbangkan permintaan Anda

1 Hari2 Hari3 Hari

Surat Istirahat